动脉导管未闭的手术如何治疗

北美健康生活网-多伦多社区 youlife.ca 04-15 来源:携手健康网 健康评论()

手术一般采用左胸侧后切口,经第4肋间或骨衣内切除第5肋骨经肋床进入胸腔。以导管处为中心,纵向剪开降主动脉表面的纵隔胸膜,沿主动脉表面向前解剖,直至显露导管。如此,左侧迷走神经、喉返神经和肺动脉端导管表面的心包返折处均被拉向前方,脱离导管本身,因而可免受损伤。以弯形直角钳(米氏钳)自导管下方沿着主动脉壁向导管后壁滑动,待导管全长游离后,参照导管的具体情况、器械条件和手术医师的技术能力和经验等,分别选用下列闭合导管的手术方式。

()导管结扎术 又分单纯结扎法和加垫结扎法。

1.单纯结扎法 系用两根粗线绕过导管作双重结扎,或在主动脉侧作荷包缝合结扎,或在两结扎线之间附加贯穿缝合结扎。适用于导管细长而富于弹性者。

2.加垫结扎法 系用宽如导管长度的涤纶布片,卷成略细于导管直径的圆柱状,将其游离缘与卷体缝固,并保留布卷中段作结后的线备用,缝拢布卷两端以防其松散。将布卷顺置于导管上,以绕过导管的两根粗线将其结扎于导管上,并将两结扎线分别与留置于布卷上的缝线相互作结,以防卷垫滑动(3)。此法系结扎线着力于卷垫上将导管腔压闭,而结扎线对导管壁的扯割力甚微,可避免像单纯结扎法导管壁有被结扎线扯裂的危险和导管复通之虞。如垫结扎法特别适用于导管粗大、导管壁弹性较差(如并发肺动脉高压或曾患导管内膜炎)的病例。

()导管切断缝合术 用两把专用无创伤导管钳,分别夹在导管的主动脉侧和肺动脉侧尽端。如导管较短,其主动脉端可用长弯动脉钳或Potts-Smith钳夹在降主动脉上,以扩大导管的长度。在两钳之间边切边用3-0无创伤针线连续缝合导管的主动脉切端,待导管切断后再连续缝返起针处作结,继之连续往返缝合导管的肺动脉切端(4)。导管切断缝合术要求有质量可靠的导管钳和良好的血管缝合技术,否则手术时有出血致死的危险。

()导管钳闭术 适用于直径在2cm以内、管壁弹性较好的导管。用特制的动脉导管钳闭器,于导管的主动脉端及肺动脉端各钳闭1次,使钳闭器内装的成排钛钉穿过导管的前后壁而弯曲将其压闭(钉书机原理)。由于局部操作空间较小,妥贴安放钳闭器有时会遇到困难,甚至引致导管壁损伤出血,应引起警惕。

()其他手术方式 导管手术后复通的病例再次手术时,可切开心包,在导管的肺动脉起始部绕以粗线加垫结扎之。导管壁钙化、动脉瘤形成或窗形动脉导管的病例,可在阻断导管处近、远端主动脉血流的情况下,切开主动脉,以涤纶织片缝补导管的主动脉内开口。为防止阻断主动脉血流引起脊髓缺血性损伤,宜在低温麻醉下施行,必要时采用近、远段主动脉转流法——在主动脉阻断的近、远端之间,以口径不小于1cm、内壁具有防凝作用的特制 管道“架桥”,使阻断主动脉时,血流通过管道供应降主动脉;如无特制管道,亦可用质佳的塑料管,但为防止转流过程中塑料管内发生血凝,可按1mg/kg经静脉注入肝素。晚近,对难以用上述方法安全地完成手术者,采用前胸正中切口,在体外循环低温条件下,切开肺总动脉,从腔内缝闭或以涤纶织片缝补导管开口;为防止操作过程中气体进入主动脉,宜取头低位,采用低流量灌注法,如此,既可防止发生体动脉气栓,又不致因导管口处血流过多,影响操作。

对肺动脉高压已达临界水平的病例,手术中在闭合导管操作之前,应作导管阻断试验,如在15分钟的阻断期内血压及心电图无显着改变,再完成闭合导管手术,否则应放弃手术。

为提高动脉导管闭合术的安全度,可在游离及处理导管之前,在导管处近、远端的主动脉上套置纱带,以备不测时勒紧纱带控制出血。在闭合导管操作之前,麻醉师给予适度降压措施,使动脉收缩压维持在12.0kPa(90mmHg)左右,有助于减少导管破裂出血的机会。

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