急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的治疗措施其争议

北美健康生活网-多伦多社区 youlife.ca 04-14 来源:携手健康网 健康评论()

急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)患者的肺容积可能接近婴儿肺或只占正常成人肺的较小部分。一般认为ALI/ARDS的治疗中呼气末正压通气(PEEP)既可防止呼气末肺泡萎陷又能避免肺泡过度膨胀是一项有效的治疗措施。

呼气末正压通气的疗效存在争议

当患者接受PEEP一些明显塌陷的肺组织可以复张但某些患者的肺组织复张微乎其微。严重的肺损伤常常伴随着过度肺泡复张通常会发生更严重的低氧血症伴发更大的死腔且呼吸系统的顺应性降低。

意大利学者Gattinoni等的一项研究纳入68ALI/ARDS患者分别在51545 cmH2O的气道压下屏气行全肺CT检查。影像学检查结果显示未复张的肺组织(包括实变或塌陷的肺组织)占整个肺实质的5%~70%。此外研究者还观察到应用高水平PEEP治疗部分患者的反应仍较弱。接受PEEP治疗的患者其肺复张疗效与肺塌陷体积的比例密切相关。

笔者推测在非选择性ALI/ARDS患者中随机应用PEEP并不改善患者的生存率因为PEEP治疗对肺复张效果好的患者有效但对肺复张效果差的患者只能增加其肺泡张力和损伤。

小潮气量+适当的PEEP值得探索

另一项随机对照研究纳入标准参数机械通气24小时、PaO2/FiO2200 mmHgARDS患者103患者随机接受传统的机械通气(对照组),或在低潮气量情况下加用高于压力容积曲线低位转折点压力(Pflex) PEEP(试验组)。按照预计体重计算设定潮气量对照组的潮气量为9~11 ml/kg,PEEP5 cmH2O,试验组的潮气量为5~8 ml/kg,PEEP设定为(Pflex+2) cmH2O

主要测定指标为重症监护室(ICU)和院内病死率、脱离机械通气的天数和发生肺外器官功能障碍的人数。结果显示在试验组中脱离机械通气的天数较多在对照组中发生肺外器官功能障碍的人数较多。

潮气量设定较小PEEP设定为(Pflex+2) cmH2O进行治疗可以使持续性ARDS患者的ICU病死率降低但对ALI患者无显着疗效。笔者推测这种治疗方法的机制是PEEP可防止肺泡萎陷低潮气量和低平台压可避免肺泡过度膨胀。

肺复张术治疗早期ARDS利弊共存

肺组织塌陷对ARDS患者的有害作用仍然是有争议的至今还没有一项有效的技术可以在床旁操作以减少肺塌陷的发生。

Borges等研究了肺复张术在早期ARDS患者中纠正低氧血症和肺组织塌陷的作用。研究纳入26例患者接受吸气压序贯递增(每次增加5 cmH2O)通气直到患者动脉血的(PaO2+PaCO2)400 mmHg停止递增。当吸气压至60 cmH2O初始目标仍未达到或者出现血流动力学恶化或气压伤试验将被终止。

肺复张效果通过CT检查(9)或者连续6小时接受ICU监测(15)进行评价。结果显示大部分患者(24)能够达到肺开放的效果并维持但这是以一过性的血流动力学改变和高碳酸血症为代价的动脉血氧和肺塌陷体积的比例负相关(P<0.0001)

对于早期ARDS患者通常可以纠正低氧血症并使肺完全复张但是鉴于其短暂的副作用此项技术在应用于临床之前仍有待进一步研究。

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